Marietta KARAMANLI s’inquiète des contrôles opérés par les organismes d’assurance-maladie pour vérifier la justesse des remboursements aux assurés et le calcul des franchises

vendredi 15 juin 2012

J’ai interrogé, par une question écrite parue au Journal Officiel le 12 juin dernier, la ministre des affaires sociales sur le contrôle opéré par les caisses d’assurance maladie sur les remboursements faits aux assurés et notamment sur les règles applicables en matière de franchise (part non remboursée par l’assurance maladie obligatoire et non remboursable par une assurance complémentaire).
Les règles sont souvent complexes et leur traduction sur les documents remis aux assurés pas forcément claire.
Des erreurs peuvent donc être faites au détriment des droits des assurés et de leurs remboursements.
Compte tenu de la difficulté pour les assurés de faire les vérifications nécessaires, il appartient aux organismes de réaliser en amont des contrôles pour éviter et limiter les risques de mauvais remboursements. Je lui ai demandé de les préciser et de m’indiquer les montants pour lesquels de telles erreurs ont été corrigées.
Je ne manquerai pas de vous informer de sa réponse après que les organismes concernés aient pu apporter des éléments circonstanciés.

Question N° : 132767 de Mme Marietta Karamanli ( Socialiste, radical, citoyen et divers gauche - Sarthe )
Ministère interrogé > Affaires sociales et santé
Question publiée au JO le : 12/06/2012 page : 4187

Mme Marietta Karamanli attire l’attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur les remboursements des caisses d’assurance maladie du régime général aux assurés sociaux.
Il apparaît que certains remboursements opérés ne respectent pas les règles applicables aux franchises.
Le système s’avère complexe à lire et comprendre pour de nombreux assurés car ces franchises s’appliquent sur les boîtes de médicaments, les honoraires, les actes, les transports, avec des plafonds journaliers et annuels. Il leur est donc difficile de détecter si les montants remboursés respectent bien les règles.
Il s’avère que parfois sont retranchés des montants supérieurs à ceux prévus, par exemple soit que la franchise s’applique à tous les examens biologiques réalisés et non à l’acte fait, soit qu’elle soit supérieure à la limite journalière de la franchise. Elle lui demande quels sont les contrôles internes mis en place par les caisses pour vérifier la régularité des paiements et souhaite connaître les montants qui ont été remboursés par les caisses aux assurés suite aux constats d’erreurs que ces derniers avaient détectés.